重視骨質疏松規范治療先行 (會議報道)

來源：中國醫學論壇報作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2009/5/16 15:33:00

    2009年3月28日，杭州默沙東制藥有限公司召開了骨質疏松治療進展國際研討會。上海為主會場，北京、廣州等11個城市設立遠程分會場。會議吸引了來自國內外千余位骨質疏松治療領域的專家和學者。本次研討會由復旦大學附屬華東醫院朱漢民教授、默沙東醫學部總監埃弗里·巴斯勒·因斯（Aery Basil Ince）擔任大會聯合主席，彼得·瓊斯（Peter Jones，新西蘭）、索爾·愛普斯坦（Sol Epstein，美國）、安東尼·賽巴（Anthony Sebba，美國）教授分別作了專題報告。隨后，專家和與會者共同就臨床實踐中積累的病例進行了熱烈討論。現擷取本次研討會重要內容，以饗讀者。

1 骨質疏松：不能忽視的疾病

    骨質疏松性骨折以其居高不下的發病率和死亡率威脅著人類健康，并隨著人口老齡化日益突出。近年來亞洲國家骨折發生率迅速攀升，亞洲女性正面臨著與西方女性相同的骨質疏松性骨折風險。中國目前擁有3.5億50歲以上的人口，大約有8800萬人患有骨質疏松癥（包括低骨量）。其中約有600萬人發生髖部骨折。一旦發生骨松性骨折危害極其嚴重（死亡率20%~25%），且經濟負擔沉重。

    降低骨折發生率、減輕患者疾病負擔是骨質疏松癥治療的根本目的。骨質疏松防治工程與高血脂、高血壓防治一樣，對于人類健康具有深遠的意義。敏感而準確地篩選骨折高危人群成為防治的關鍵。目前，亞洲國家骨密度測定與骨質疏松治療普及率總體較低，骨折防治率依然徘徊在低水平。

2 骨質疏松癥藥物治療現狀

    隨著骨質疏松癥治療藥物的開發，患者有了多重選擇。理想的抗骨質疏松藥物應具備以下特征：有效降低椎體和髖骨等非椎體骨折風險，且療效持久、耐受性良好。

    含氮雙膦酸鹽藥物

    含氮雙膦酸鹽是目前骨質疏松癥防治效果最佳的一類藥物。阿侖膦酸鈉(福善美)作為第一個被批準上市的雙膦酸鹽，是所有抗骨松藥物中循證醫學證據最多、最充分的藥物。

    FIT研究證實了福善美預防椎體和髖部骨折的療效。應用福善美治療12個月，椎體骨折風險降低59%；治療18個月，髖骨骨折風險降低63%。

    薈萃分析也顯示福善美預防椎體骨折和非椎體（包括髖部）骨折療效最強。而10年研究和FLEX研究均證實，福善美有長期療效和安全性好。

    阿侖膦酸鈉的治療范圍已拓展到糖皮質激素性骨質疏松及男性骨質疏松領域。

    雌孕激素替代療法（HRT）

    傳統觀點認為，HRT對絕經后婦女有多重健康保護，包括能有效降低骨折風險。近年來，大規模臨床研究的結論對這一療法提供了循證醫學支持。婦女健康倡議(WHI)研究結果顯示,健康絕經后婦女長期(5.2年)采用HRT，可降低結直腸癌發病率與骨折風險。但遺憾的是，HRT使受試婦女的乳腺癌、卒中、心血管事件、靜脈血栓栓塞等不良事件發生率上升，HRT總體風險大于收益。因此，HRT可作為短期療法以緩解更年期癥狀、增加BMD，之后應繼以雙膦酸鹽藥物治療。如患者骨折風險較高，而更年期癥狀并不突出，則臨床可直接選用雙膦酸鹽藥物。

    選擇性雌激素受體調節劑(SERM)

    SERM是一類人工合成的非激素制劑，可以與雌激素受體結合，選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在組織中發揮不同的生物效應，產生類雌激素或抗雌激素作用。

    雷洛昔芬是第一個被批準用于預防和治療絕經后婦女骨質疏松癥的SERM類藥物。它對骨、脂肪代謝和腦組織具有雌激素激活作用，而對乳腺和子宮則具有雌激素拮抗作用。多重預后評價臨床研究(MORE) 結果顯示,用雷洛昔芬(60～120)mg/d，可降低腰椎骨折風險30%～50%，但股骨頸和椎體BMD僅提高2.1%～2.7%，而非椎體骨折風險沒有明顯降低。

    目前，美國批準上市的新型SERM——雷洛昔芬、苯卓昔芬有望減少椎體、非椎體骨折發生率，其療效有賴于對患者的長期臨床觀察。

    降鈣素

    預防再發性骨質疏松性骨折研究（PROOF）共納入1255例絕經后婦女，給予參試者不同劑量鼻噴降鈣素治療5年。結果顯示，與對照組相比，僅有200 IU鼻噴組新發椎體骨折降低33%，其對降低非椎體骨折風險無影響。

    甲狀旁腺素

    有研究顯示，骨質疏松癥患者接受皮下注射20 μg/d甲狀旁腺素治療18～21個月，椎體骨折風險下降65%，非椎體骨折風險下降35%，但髖骨骨折風險并未降低。由于有研究提示甲狀旁腺素與大鼠成骨肉瘤的發生存在一定關聯，美國FDA嚴格限制該藥的臨床使用，僅批準用于嚴重的骨質疏松癥（如已發生骨折，或24個月BMD持續低水平）。加之現有制劑價格昂貴，甲狀旁腺素在許多國家應用受限，只在患者對雙膦酸鹽不耐受或療效不佳時才使用。患者骨丟失狀況一旦緩解，臨床醫師通常建議患者換用雙膦酸鹽繼續治療。

    雷奈酸鍶

    作為抗骨質疏松藥物，雷奈酸鍶目前在美國尚未被批準上市。有研究顯示，雷奈酸鍶2 g/d+維生素D治療3年后，椎體骨折風險總體下降40%。雷奈酸鍶骨質疏松治療機制還未充分闡明。

3 維生素D缺乏癥：緘默的疾病

    雙膦酸鹽的問世掀起了抗骨質疏松癥治療的革命性進步，尤其對于絕經后婦女的抗骨質疏松治療。阿侖膦酸鈉可顯著降低骨質疏松患者骨折風險，且療效不受地域及人種限制。與此同時，另一個骨骼健康課題慢慢浮出水面——維生素D（VD）缺乏或不足癥。

    VD有很多重要的生理功能往往被人們忽視，這包括增強肌肉力量、維持軀體平衡、促進胰島素分泌。VD還可調節腫瘤細胞與機體免疫系統的反應性。VD缺乏或不足，臨床可表現為無癥狀、肌肉酸痛以及兒童佝僂病、成人脆性骨折等。日光是人體補充VD的重要來源（90%），飲食吸收比重較小。但由于現代人通常生活在高樓林立的城市，長時間停留在室內導致無法接受充足的陽光照射，致使很多人體內VD缺乏。但是除非有特殊原因（如腎臟性骨營養不良），否則無需使用活性代謝產物作為一線治療藥物。

    關于VD與骨折二者之間的關系尚存爭議。一項薈萃分析顯示，每人每天補充700～800 IU VD3才能滿足機體日常需要。而事實上，700～800 IU/d的 VD3并不能有效預防骨折發生。因此，為了保證充足的VD和鈣劑攝入、使骨質疏松癥患者獲益，阿侖膦酸鈉+VD制劑應運而生。

    多項研究顯示，骨質疏松癥患者每周服用阿侖膦酸鈉70 mg +5600 IU VD3,未發生任何不良反應，同時該復合制劑未改變阿侖膦酸鈉的療效與生物利用度。

4 病例討論掠影

    專題報告后，講者和與會者共同就臨床實踐中的真實病例進行了熱烈討論，并最終達成一致觀點。

    1. 對于絕經后初發骨折婦女的臨床治療與會者一致認為，絕經后婦女發生骨折，其骨質被破壞，再次骨折的風險無疑升高，無論骨密度檢測結果是否達到骨質疏松的診斷標準，臨床均應積極給予抗骨質疏松藥物進行防治。

    2. 對于高齡患者長期應用阿侖膦酸鈉的后續治療方案專家給出以下建議：患者在服藥期間骨轉換指標穩定不變，停藥則可能引起該指標上下波動，骨質丟失，最終導致療效下降，骨折風險升高；因此應考慮繼續長期、規范服用阿侖膦酸鈉。如患者用藥超過5年，其骨轉換指標出現降低，臨床也可考慮在密切隨訪前提下，采用間歇給藥方式治療。

    3. 選用抗骨質疏松藥物應全面權衡專家指出，依替膦酸鈉、阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬、降鈣素、阿法骨化醇等抗骨質疏松藥物均可不同程度地減少椎體骨折風險，但唯有阿侖膦酸鈉具有抗髖骨骨折Ⅰa級證據。阿侖膦酸鈉可迅速提高骨密度，顯著降低骨質疏松性骨折發生率，且臨床耐受性、安全性良好。

分享到：